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掃碼關(guān)注新浪微博靈壽縣醫(yī)療保障行政執(zhí)法參考文書樣式
1.案件來源登記表
2.案件移送函
3.指定管轄決定書
4.案件交辦通知書
5.涉嫌犯罪案件移送書
6.立案（不予立案）審批表
7.現(xiàn)場筆錄
8.現(xiàn)場照片及說明
9.詢問通知書
10.詢問筆錄
11.調(diào)取證據(jù)材料通知書
12.協(xié)助調(diào)查函
13.先行登記保存證據(jù)通知書
14.解除先行登記保存證據(jù)通知書
15.封存決定書
16.延長封存期限決定書
17.解除封存決定書
18.物品清單
19.行政處罰案件有關(guān)事項審批表
20.警告、責(zé)令改正通知書
21.案件調(diào)查終結(jié)報告
22.重大法制案件審核意見
23.行政處罰聽證告知書
24.行政處罰聽證通知書
25.聽證筆錄
26.聽證報告
27.行政處理決定審批表
28.行政處罰決定書
29.不予行政處罰決定書
30.延期/分期繳納罰款通知書
31.行政處罰決定履行催告書
32.結(jié)案審批表
33.送達方式及地址確認書
34.送達回證
35.回避決定書
36.卷內(nèi)文件目錄及卷宗封面
參考文書樣式1
醫(yī)療保障局案件來源登記表
登記號：
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登記時間
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年 月 日 時 分
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來源分類
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□日常監(jiān)督檢查 □投訴舉報 □經(jīng)辦機構(gòu)移交
□其他部門移送 □上級交辦 □其他
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案
源
提
供
人
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調(diào)查人
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姓名
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所屬單位
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姓名
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所屬單位
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舉報人
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單位
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名稱
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法定代表人（負責(zé)人）
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個人
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姓名
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身份證（其他
有效證件）號碼
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聯(lián)系電話
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其他聯(lián)系方式
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聯(lián)系地址
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移送、
交辦部門
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名稱
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聯(lián)系人
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聯(lián)系電話
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聯(lián)系地址
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當
事
人
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名稱（姓名）
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住所（住址）
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聯(lián)系電話
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其他聯(lián)系方式
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案
源
登
記
內(nèi)
容
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登記人：
年 月 日
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案
源
處
理
意
見
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辦案機構(gòu)負責(zé)人：
年 月 日
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備
注
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(需要附件說明的,注明附件主要內(nèi)容及頁數(shù))
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參考文書樣式2
醫(yī)療保障局案件移送函
醫(yī)保 〔 〕 號
：
我局于 年 月 日對 一案進行初步調(diào)查，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不屬于我局管轄\我局管轄困難，根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位處理。
特此移送。案件查處結(jié)果請及時函告我局。
附件：有關(guān)材料
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式3
醫(yī)療保障局指定管轄決定書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十一條的規(guī)定，特指定你局辦理下列案件： 。
指定管轄案件辦理要求：
1.接到本決定書后 日內(nèi)與 辦理案件相關(guān)材料交接手續(xù)；
2.依法、及時辦理此案。如行為涉嫌犯罪，按規(guī)定移送公安機關(guān)；
3.結(jié)案后 日內(nèi)向我局報告、備案。
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式4
醫(yī)療保障局案件交辦通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
根據(jù)《河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法暫行規(guī)程》第七條的規(guī)定，現(xiàn)將 一案交由你局查辦。請依法處理，并將處理結(jié)果及時報送我局。
附件：相關(guān)材料
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式5
醫(yī)療保障局涉嫌犯罪案件移送書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
一案/案件線索，經(jīng)調(diào)查，當事人存在 行為，涉嫌構(gòu)成犯罪。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《公安機關(guān)受理行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件規(guī)定》第二條的規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位。
附件：相關(guān)材料
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
抄送：XXXX人民檢察院（視情況）
參考文書樣式6
醫(yī)療保障局立案/不予立案審批表
醫(yī)保 〔 〕 號
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當 事 人
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單位
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名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼
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法定代表人（負責(zé)人）
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個體工商戶 或個人
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字號名稱
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統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）
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姓名
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身份證（其他有效證件）號碼
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住所（住址）
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案由
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案源登記
時間
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核查情況及立案（不予立案）理由
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經(jīng)辦人：
年 月 日
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辦案機構(gòu)
負責(zé)人意見
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辦案機構(gòu)負責(zé)人：
年 月 日
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醫(yī)療保障部門
負責(zé)人意見
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負責(zé)人：
年 月 日
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備 注
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參考文書樣式7
醫(yī)療保障局現(xiàn)場筆錄
時 間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分
地點：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
當事人：
主體資格證照名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）：
住所（住址）：
法定代表人（負責(zé)人、經(jīng)營者）：
身份證（其他有效證件）號碼：
聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方式：
聯(lián)系地址：
通知當事人到場情況：
執(zhí)法人員：我們是 的執(zhí)法人員。現(xiàn)向你出示我們的執(zhí)法證件，你是否看清楚?
當事人：
執(zhí)法人員：你有權(quán)進行陳述和申辯。你應(yīng)當如實回答詢問，
當事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
見證人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
執(zhí)法人員： 、 年 月 日
第 頁，共 頁
并協(xié)助調(diào)查或者檢查，不得阻撓。你認為執(zhí)法人員與你（單位）有直接利害關(guān)系的，依法有申請回避的權(quán)利。你是否申請執(zhí)法人員回避？
當事人：
（如實施行政強制措施，當場告知當事人采取行政強制措施的理由、依據(jù)以及依法享有的權(quán)利、救濟途徑情況：
當事人的陳述和申辯：
現(xiàn)場情況：
執(zhí)法人員：以上是本次現(xiàn)場檢查的情況記錄，請核對/已向你宣讀。如果屬實請簽名。
當事人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
見證人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
執(zhí)法人員： 、 年 月 日
第 頁，共 頁
參考文書樣式8
醫(yī)療保障局現(xiàn)場照片及說明
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反映內(nèi)容：
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拍攝地點：
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拍攝時間： 年 月 日 時 分 拍攝人：
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當事人：
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見證人：
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執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
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備注：
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參考文書樣式9
醫(yī)療保障局詢問通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
為調(diào)查了解
，請于 年 月 日 時 分到 接受詢問調(diào)查。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第一款的規(guī)定，你（單位）有如實回答詢問、協(xié)助調(diào)查的義務(wù)。
請攜帶以下材料：
1.
2.
如你（單位）委托其他人員接受詢問調(diào)查的，委托代理人應(yīng)同時提供授權(quán)委托書及委托代理人身份證明。
執(zhí)法人員：
聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式10
醫(yī)療保障局詢問筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 第 次
地點：
詢問人： 執(zhí)法證號：
執(zhí)法證號：
被詢問人： 性別：
身份證（其他有效證件）號碼：
工作單位： 職務(wù)：
聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方式：
聯(lián)系地址：
詢問人：你好，我們是 的執(zhí)法人員，已向你出示了我們的執(zhí)法證件。你是否看清楚？
被詢問人：
問：我們依法就有關(guān)問題進行調(diào)查，請予配合。依照法律規(guī)定，你有權(quán)進行陳述和申辯。如果你認為調(diào)查人員與本案有直接利害關(guān)系的，依法有申請回避的權(quán)利，你是否申請調(diào)查人員回避？
答：
問：你應(yīng)當如實回答，并協(xié)助調(diào)查，不得阻撓。你是否明白？
答：
被詢問人： 年 月 日
詢問人： 、 年 月 日
第 頁，共 頁
（續(xù) 頁）
被詢問人： 年 月 日
詢問人： 、 年 月 日
第 頁，共 頁
（尾 頁）
詢問人：以上是本次詢問情況的記錄，請核對/已向你宣讀。如果屬實請簽名。
被詢問人： 年 月 日
詢問人： 、 年 月 日
第 頁，共 頁
參考文書樣式11
醫(yī)療保障局調(diào)取證據(jù)材料通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
因調(diào)查 一案的需要，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條，現(xiàn)介紹 等 名同志前來你（單位）處調(diào)取下列證據(jù)材料：
1．
2．
3．
請你（單位）依法予以協(xié)助，并于 年 月 日前提供上述證據(jù)材料。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
聯(lián)系地址：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式12
醫(yī)療保障局協(xié)助調(diào)查函
醫(yī)保 〔 〕 號
：
我局在辦理 一案中，因 ，依據(jù)《河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法暫行規(guī)程》第十七條的規(guī)定，請你局協(xié)助調(diào)查以下事項：
1.
2.
3.
請貴局于 月 日前將調(diào)查結(jié)果加蓋公章，連同相關(guān)證據(jù)材料送我局。需要延期完成或者無法協(xié)助的，請及時告知我局。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式13
醫(yī)療保障局先行登記保存證據(jù)
通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
當事人：
主體資格證照名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）：
住所（住址）：
法定代表人（負責(zé)人、經(jīng)營者）：
身份證（其他有效證件）號碼：
聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方式：
為調(diào)查你（單位）涉嫌 一案，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本局決定對你（單位）有關(guān)證據(jù)［詳見《物品清單》（文書編號： ）］采取先行登記保存措施。先行登記保存的證據(jù)，存放在 。在此期間，你（單位）或者有關(guān)人員不得損毀、銷毀或者轉(zhuǎn)移證據(jù)。
本局將在 日內(nèi)對先行登記保存的證據(jù)依法作出處理決定。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
附件：《物品清單》（文書編號： ）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式14
醫(yī)療保障局解除先行登記保存證據(jù)通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
本局于 年 月 日作出《先行登記保存證據(jù)通知書》（ 醫(yī)保 〔 〕 號），對你（單位）有關(guān)證據(jù)采取先行登記保存措施。現(xiàn)決定自 年 月 日起對全部/部分證據(jù)（詳見《物品清單》文書編號： ）予以解除先行登記保存措施。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
附件：《物品清單》（文書編號： ）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式15
醫(yī)療保障局封存決定書
醫(yī)保 〔 〕 號
當事人：
主體資格證照名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）：
住所（住址）：
法定代表人（負責(zé)人、經(jīng)營者）：
身份證（其他有效證件）號碼：
聯(lián)系電話：其他聯(lián)系方式：
經(jīng)查，你（單位）涉嫌 ，本局依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第七十九條第一款的規(guī)定，決定對有關(guān)物品［詳見《物品清單》（文書編號： ）］予以封存。
1.封存物品地點：
2.封存期限為 日。情況復(fù)雜，需要延長期限的，本局將書面告知。封存期間不包括檢測、檢驗、檢疫或者技術(shù)鑒定的期間。
3.封存物品應(yīng)當妥善保管，不得使用或者損毀。
如對本決定不服，可以在收到本決定之日起 日內(nèi)向本級人民政府或者上一級醫(yī)療保障局申請行政復(fù)議；也可以在
月內(nèi)依法向法院提起行政訴訟。
聯(lián)系人：聯(lián)系電話：
附件：《物品清單》（文書編號： ）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式16
醫(yī)療保障局延長封存期限決定書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
本局于 年 月 日作出《封存決定書》（ 醫(yī)保〔 〕號），對你（單位）有關(guān)物品［詳見《物品清單》（文書編號： ）］予以封存。因情況復(fù)雜，依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條第一款、第二款的規(guī)定，經(jīng)本局負責(zé)人批準，決定將封存期限延長至 年 月 日。
你（單位）可以對本延長行政強制措施期限決定進行陳述和申辯。如對本延長行政強制措施期限決定不服，可以在收到本決定之日起 日內(nèi)向本級人民政府或者上一級醫(yī)療保障局申請行政復(fù)議；也可以在 月內(nèi)依法向法院提起行政訴訟。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式17
醫(yī)療保障局解除封存決定書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
本局于 年 月 日作出《封存決定書》（ 醫(yī)保 〔 〕號），對你（單位）有關(guān)物品予以封存，［并于 年 月 日作出《延長封存期限決定書》（ 醫(yī)保 〔 〕 號，將行政強制措施期限延長至 年 月 日］。依據(jù)
的規(guī)定，本局決定自 年 月 日起對全部/部分物品［詳見《物品清單》（文書編號： ）］予以解除行政強制措施。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
附件：《物品清單》（文書編號： ）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式18
醫(yī)療保障局封存物品清單
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編號
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名稱
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數(shù)量
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規(guī)格
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型號
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備注
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當事人（簽名或蓋章）：
執(zhí)法人員（簽名或蓋章）：
參考文書樣式19
醫(yī)療保障局
行政處罰案件有關(guān)事項審批表
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案件名稱
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審批事項
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提請審批的理由、依據(jù)及處理意見
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經(jīng)辦人：
年 月 日
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經(jīng)辦處室
負責(zé)人
意見
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經(jīng)辦處室負責(zé)人：
年 月 日
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分管領(lǐng)導(dǎo)
意見
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分管領(lǐng)導(dǎo)：
年 月 日
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備注
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參考文書樣式20
醫(yī)療保障局
警告、責(zé)令改正通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
經(jīng)查，你（單位） 的行為，違反了 的規(guī)定。現(xiàn)責(zé)令你（單位）改正。
改正內(nèi)容及要求：
1.
2.
3.
如對本責(zé)令改正決定不服，可以在收到本通知書之日起 日內(nèi)向 人民政府或者 醫(yī)療保障局申請行政復(fù)議；也可以在 月內(nèi)依法向法院提起行政訴訟。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式21
醫(yī)療保障局案件調(diào)查終結(jié)報告
當事人 因涉嫌
，我局于 年 月 日予以立案調(diào)查，指定 、 為調(diào)查人員。現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)，報告如下。
當事人基本情況：
案件來源、調(diào)查經(jīng)過及采取行政強制措施的情況：
調(diào)查認定的事實：
上述事實，主要有以下證據(jù)證明：
1.
2.
自由裁量理由等其他需要說明的事項：
處理意見及依據(jù)：
執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日
年 月 日
辦案機構(gòu)負責(zé)人（簽名）： 年 月 日
參考文書樣式22
醫(yī)療保障局
重大法制案件審核意見
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案件名稱
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辦案機構(gòu)
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送審時間
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年 月 日
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退卷時間
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年 月 日
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審
核
意
見
和
建
議
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審核人：
年 月 日
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審核機構(gòu)負責(zé)人
意見
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審核機構(gòu)負責(zé)人：
年 月 日
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備 注
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參考文書樣式23
醫(yī)療保障局
行政處罰聽證告知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
由本局立案調(diào)查的你（單位）涉嫌 一案，已調(diào)查終結(jié)。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條的規(guī)定，現(xiàn)將本局擬作出行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內(nèi)容告知如下：
1.
2.
3.
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款的規(guī)定，你單位有權(quán)進行陳述、申辯，并可要求舉行聽證。你單位自收到本告知書之日起三個工作日內(nèi)，未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證的，視為放棄此權(quán)利。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式24
醫(yī)療保障局
行政處罰聽證通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
根據(jù)你（單位）的要求，本局決定于 年 月 日 時分在對你（單位）涉嫌 一案公開/不公開舉行聽證，請準時出席。如無正當理由不到場聽證的，本局將依法終止聽證。
本次聽證會由 擔(dān)任聽證主持人，（ 擔(dān)任聽證員）， 擔(dān)任記錄員，（ 擔(dān)任翻譯人員）。依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條第一款第四項的規(guī)定，如認為上述人員與你（單位）有直接利害關(guān)系，你（單位）有申請回避的權(quán)利。
如果委托代理人（一至二人）代為參加聽證，請?zhí)峤挥晌腥撕灻蛘呱w章的授權(quán)委托書，委托書應(yīng)當載明委托事項及權(quán)限。委托代理人代為放棄行使陳述權(quán)、申辯權(quán)和質(zhì)證權(quán)的，必須有委托人的明確授權(quán)。請參加人員攜帶身份證件原件，委托代理人員還應(yīng)當攜帶授權(quán)委托書。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式25
醫(yī)療保障局聽證筆錄
案件名稱：
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
聽證主持人： 聽證員：
記錄員： （翻譯人員： ）
執(zhí)法人員： 、
當事人： 法定代表人（負責(zé)人）：
委托代理人：
證件名稱及號碼：
其他參加人：
記錄員：經(jīng)查，聽證參加人已到場，現(xiàn)在宣布聽證紀律：
（一）服從聽證主持人的指揮，未經(jīng)聽證主持人允許不得發(fā)言、提問；
（二）未經(jīng)聽證主持人允許不得錄音、錄像和攝影等；
（三）聽證參加人未經(jīng)聽證主持人允許不得退場；
（四）不得大聲喧嘩，不得鼓掌、哄鬧或者進行其他妨礙聽證秩序的活動。
參加聽證會人員應(yīng)依法遵守聽證會要求，否則承擔(dān)相應(yīng)法律后果。
報告聽證主持人，聽證準備就緒。
聽證主持人：現(xiàn)在核對聽證參加人。
執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日
當事人、委托代理人（簽名、蓋章）： 年 月 日
第三人、其他聽證參加人（簽名、蓋章）： 年 月 日
第 頁，共 頁
當事人及委托代理人：
執(zhí)法人員：
第三人： 其他參加聽證人：
聽證主持人：已核對當事人、委托代理人、第三人、其他參加聽證人和執(zhí)法人員的身份。現(xiàn)在宣布聽證會開始進行。本局于
年 月 日依法向當事人送達了《行政處罰聽證通知書》。經(jīng)申請舉行 一案聽證會。本次聽證主持人是 ，聽證員是 ，記錄員是 ，翻譯人員是 。
現(xiàn)告知聽證參加人在聽證中的權(quán)利和義務(wù)。
當事人（委托代理人）享有以下權(quán)利：1.有權(quán)放棄聽證；2.有權(quán)申請聽證主持人、聽證員、記錄員、翻譯人員回避；3.有權(quán)當場提出證明自己主張的證據(jù)；4.有權(quán)進行陳述和申辯；5.經(jīng)聽證主持人允許，可以對相關(guān)證據(jù)進行質(zhì)證；6.經(jīng)聽證主持人允許，可以向到場的證人、鑒定機構(gòu)代表發(fā)問；7.有權(quán)對聽證筆錄進行核對，認為無誤后簽名或者蓋章。
第三人享有以下權(quán)利：1.有權(quán)當場提出證明自己主張的證據(jù)；2.有權(quán)進行陳述；3.經(jīng)聽證主持人允許，可以對相關(guān)證據(jù)進行質(zhì)證；4.經(jīng)聽證主持人允許，可以向到場的證人、鑒定人發(fā)問；5.有權(quán)對聽證筆錄進行核對，認為無誤后簽名或者蓋章。
其他聽證參加人履行以下義務(wù)：1.遵守聽證紀律；2.在
執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日
當事人、委托代理人（簽名、蓋章）： 年 月 日
第三人、其他聽證參加人（簽名、蓋章）： 年 月 日
第 頁，共 頁
審核無誤的聽證筆錄上簽名或者蓋章。
聽證主持人：當事人（委托代理人）是否申請聽證主持人、記錄員（聽證員、翻譯人員）回避？
當事人（委托代理人）:
聽證主持人：現(xiàn)在請執(zhí)法人員提出當事人違法的事實、證據(jù)、行政處罰建議及依據(jù)。
聽證主持人：現(xiàn)在請當事人（委托代理人）進行陳述和申辯。
聽證主持人：現(xiàn)在請第三人進行陳述。
聽證主持人：現(xiàn)在開始質(zhì)證和辯論。
聽證主持人：請第三人陳述你的最后意見。
聽證主持人：請執(zhí)法人員陳述最后意見。
聽證主持人：請當事人（委托代理人）陳述最后意見。
聽證主持人：現(xiàn)在宣布聽證結(jié)束。請聽證參加人核對聽證筆錄，無誤后請簽名或者蓋章。
執(zhí)法人員（簽名）： 年 月 日
當事人、委托代理人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
第三人、其他聽證參加人（簽名或者蓋章）： 年 月 日
第 頁，共 頁
參考文書樣式26
醫(yī)療保障局聽證報告
案件名稱：
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
聽證主持人： 聽證員：
記錄員： （翻譯人員：）
執(zhí)法人員： 、
當事人： 法定代表人（負責(zé)人）：
委托代理人： 證件名稱及號碼：
其他參加人：
聽證的基本情況：
第 頁，共 頁
處理意見及建議：
（需要報告的其他事項：）
聽證主持人： 年 月 日
聽 證 員： 年 月 日
第 頁，共 頁
參考文書樣式27
參考文書樣式27
醫(yī)療保障局行政處理決定審批表
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案件名稱
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立案時間
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年 月 日
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行政處理決定建議類別
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□給予行政處罰 □不予行政處罰 □違法事實不能成立，予以結(jié)案 □移送其他行政管理部門 □移送公安（司法）機關(guān) □其他
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是否經(jīng)過復(fù)核
（聽證）程序
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□當事人未提出陳述、申辯意見或者未申請聽證
□案件經(jīng)復(fù)核或者聽證
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建議作出行政處理決定的主要事實、理由、依據(jù)及內(nèi)容
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執(zhí)法人員：
年 月 日
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當事人陳述、申辯或者聽證中提出的主要意見
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復(fù)核意見或者
聽證意見
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辦案機構(gòu)
負責(zé)人意見
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辦案機構(gòu)負責(zé)人：
年 月 日
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部門負責(zé)人
意見
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部門負責(zé)人：
年 月 日
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備注
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參考文書樣式28
醫(yī)療保障局行政處罰決定書
醫(yī)保![]()
〔 〕 號
當事人：
主體資格證照名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）：
住所（住址）：
法定代表人（負責(zé)人、經(jīng)營者）：
身份證（其他有效證件）號碼：
聯(lián)系電話： 其他聯(lián)系方式：
聯(lián)系地址：
（案件來源、調(diào)查經(jīng)過及采取行政強制措施的情況）
（違反法律、法規(guī)或者規(guī)章的事實）
上述事實，主要有以下證據(jù)證明：
（當事人陳述、申辯情況，當事人陳述、申辯的采納情況及理由；行政處罰告知、行政處罰聽證告知情況，以及復(fù)核、聽證過程及意見）
（案件性質(zhì)、自由裁量的事實和理由）
（行政處罰的內(nèi)容和依據(jù)）
（行政處罰的履行方式和期限）
（救濟途徑和期限）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式29
醫(yī)療保障局不予行政處罰決定書
醫(yī)保![]()
〔 〕 號
當事人：
主體資格證照名稱：
統(tǒng)一社會信用代碼（注冊號）：
住所（住址）：
法定代表人（負責(zé)人、經(jīng)營者）：
身份證（其他有效證件）號碼：
聯(lián)系電話：其他聯(lián)系方式：
聯(lián)系地址：
（案件來源、調(diào)查經(jīng)過及采取行政強制措施的情況）
（違反法律、法規(guī)或者規(guī)章的事實）
上述事實，主要有以下證據(jù)證明：
（當事人陳述、申辯情況，當事人陳述、申辯的采納情況及理由；行政處罰告知、行政處罰聽證告知情況，以及復(fù)核、聽證過程及意見）
（案件性質(zhì)、不予行政處罰的決定和理由）
（救濟途徑和期限）
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式30
醫(yī)療保障局延期/分期繳納罰款通知書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
本局于 年 月 日對你（單位）作出行政處罰決定（《行政處罰決定書》 醫(yī)保 〔 〕 號），處罰款 元。你（單位）于 年 月 日向本局提出延期/分期繳納罰款的申請。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十二條、《河北省醫(yī)療保障行政執(zhí)法暫行規(guī)程》第四十三條第一款的規(guī)定，同意你（單位） 的申請。逾期后仍不繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條的規(guī)定處理。
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式31
醫(yī)療保障局行政處罰決定履行催告書
醫(yī)保 〔 〕 號
：
本局于 年 月 日對你（單位）作出行政處罰決定（《行政處罰決定書》 醫(yī)保 〔 〕 號）。你（單位）在法定期限內(nèi)對該《行政處罰決定書》確定的下列義務(wù)沒有履行：
1.
2.
3.
依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規(guī)定，本局現(xiàn)催告你（單位）自收到本催告書之日起十日內(nèi)按照該《行政處罰決定書》確定的方式依法履行上述義務(wù)。
收到本催告書后，你（單位）有權(quán)進行陳述、申辯。無正當理由逾期仍不履行上述義務(wù)的，本局將依法申請人民法院強制執(zhí)行。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
（印 章）
年 月 日
參考文書樣式32
醫(yī)療保障局結(jié)案審批表
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案件名稱
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立案日期
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案件承辦人員
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處理決定文書
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處理決定日期
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結(jié)案情形
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□行政處罰決定執(zhí)行完畢 □人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行
□案件終止調(diào)查 □不予行政處罰
□違法事實不能成立 □移送其他行政管理部門
□移送司法（公安）機關(guān) □其他：
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行政處罰內(nèi)容
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行政處罰決定的執(zhí)行方式
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□主動履行
□強制執(zhí)行
□其他：
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罰沒財物
處置情況
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案件承辦人員意見
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案件承辦人員：
年 月 日
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辦案機構(gòu)
負責(zé)人意見
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負責(zé)人：
年 月 日
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部門負責(zé)人
意見
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負責(zé)人：
年 月 日
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備 注
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參考文書樣式33
送達方式及地址確認書
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案由
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立案號
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當事人填寫送達地址確認書的告知事項
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1．為便于當事人及時收到法律文書，保證執(zhí)法程序順利進行，當事人應(yīng)當如實提供確切的送達地址；
2．確認的送達地址適用于各個行政執(zhí)法階段，包括調(diào)查、處理、執(zhí)行；
3．處理期間如果送達地址有變更，應(yīng)當及時告知變更后的送達地址；
4．如果提供的地址不確切，或不及時告知變更后的地址，使法律文書無法送達或及時送達，當事人將自己承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的法律后果。
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當事人提供自己的送達地址
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1．確認下列地址為送達地址：
地址： 郵編：
收件人： 電話：
2．指定以下代收人地址為送達地址：
代收人： 與本人關(guān)系：
地址： 郵編：
3．指定下列現(xiàn)代通訊方式送達：
（1）手機短信，接收號碼：
（2）傳真，接收號碼：
（3）電子郵件，郵箱地址：
（4）其他方式及碼址：
4．其他聯(lián)系方式： |
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當事人對自己送達地址的確認
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我已經(jīng)閱讀了（聽明白）上述告知事項，并保證上述送達地址是準確、有效的。
當事人簽名、蓋章：
年 月 日
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執(zhí)法人員簽名
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年 月 日
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備注
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參考文書樣式34
醫(yī)療保障局送達回證
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送達文書名稱及編號
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受送達人
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送達時間
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送達地點
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送達方式
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收件人
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收件人：
（簽章）
年 月 日
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送達人
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送達人：
醫(yī)療保障局
（公章）
年 月 日
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見證人
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見證人：
（簽章） 年 月 日
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備注
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參考文書樣式35
醫(yī)療保障局回避決定書
醫(yī)保 〔 〕 號
申請人：
法定代表人(負責(zé)人)：聯(lián)系電話：
被申請人：
工作單位及職務(wù)：
申請人于 年 月 日以 為由，申請辦理一案的被申請人 進行回避。
經(jīng)審查，本機關(guān)認為。根據(jù)的規(guī)定，決定如下：
1.
2.
3.
（印章）
年 月 日
參考文書樣式36
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全宗號
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目錄號
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案卷號
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全宗名稱
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醫(yī)療保障局
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檔案類別
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行政處罰案件卷宗
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案件名稱
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行政處罰（不予行政處罰）
決定書文號
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辦案機構(gòu)
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辦案日期
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立案日期 年 月 日
結(jié)案日期 年 月 日
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保管期限
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本卷共件頁
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歸檔號
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卷內(nèi)文件目錄
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序號
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文號
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文件名稱
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日期
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頁號
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備注
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