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行政處罰參考文書樣式
行政處罰參考文書樣式
一、立案審批表
二、詢問筆錄
三、檢查（勘驗）筆錄
四、抽樣取證通知書
五、抽樣取證物品處理通知書
六、先行登記保存證據(jù)通知書
七、先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
八、行政處罰事先告知書
九、陳述、申辯筆錄
十、行政處罰聽證告知書
十一、行政處罰聽證通知書
十二、聽證筆錄
十三、聽證報告
十四、調(diào)查終結(jié)報告
十五、案件集體討論筆錄
十六、案件處理內(nèi)部審批表（通用）
十七、行政處罰決定書
十八、責令（限期）改正通知書
十九、行政處罰文書送達回證
二十、行政處罰案件結(jié)案報告
二十一、當場行政處罰決定書
二十二、行政違法案件移送函
二十三、行政處罰強制執(zhí)行申請書
二十四、案卷封面
二十五、案卷目錄
參考文書樣式一
立 案 審 批 表
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案件來源
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案 由
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當事人
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公民
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姓名
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性別
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職 業(yè)
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住址
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聯(lián)系電話
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）
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地址
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聯(lián)系電話
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案情及
立案理由
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承辦人
意 見
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簽名： 執(zhí)法證編號：
年 月 日
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承辦機構(gòu)意見
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簽名：
年 月 日
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行政機關(guān)負責人
審批意見
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簽名：
年 月 日
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參考文書樣式二
詢 問 筆 錄
案 由：
時間： 年 月 日 時 分至 時 分。
地點：
被調(diào)查（詢問）人： 性別： 年齡： 身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
住 址： 郵編：
調(diào)查（詢問）人及執(zhí)法證編號： 、 記錄人：
執(zhí)法人員表明身份、出示證件及為被調(diào)查（詢問）人確認的記錄： 我們是××（執(zhí)法機關(guān)名稱）的行政執(zhí)法人員，這是我們的執(zhí)法證件（向當事人出示證件，并記錄持證人員姓名和證件號），請您過目確認。
被調(diào)查（詢問）人對執(zhí)法人員出示證件、表明身份的確認記錄：
告知陳述（申辯）和申請回避的權(quán)利：
詢問內(nèi)容：
（以下是調(diào)查（詢問）筆錄尾頁）
應(yīng)注明“調(diào)查（詢問）筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。”
被調(diào)查（詢問）人簽字： 年 月 日
調(diào)查（詢問）人簽字： 年 月 日
記錄人簽字： 年 月 日
第 頁 共 頁
參考文書樣式三
檢查（勘驗）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
被檢查（勘驗）人名稱： 法定代表人（負責人）：
被檢查（勘驗）人姓名： 性別： 身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 電話：
住 址： 郵編：
其他見證人： 職務(wù)： 單位或住址：
檢查（勘驗）人及執(zhí)法證編號： 、 記錄人：
工作單位：
告知事項：
現(xiàn)場情況：
（以下是檢查筆錄尾頁）
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負責人注明：“筆錄上述內(nèi)容，情況屬實。”
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負責人簽字： 年 月 日
見證人簽字： 年 月 日
檢查（勘驗）人簽字： 、 記錄人簽字：
參考文書樣式四
抽樣取證通知書
罰抽證通字[ ]第 號
:
你（單位）因
行為，依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對你（單位） （地點或場所） 的下列物品予以抽樣取證。
附：抽樣取證物品清單
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名 稱
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數(shù) 量
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品 級
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規(guī) 格
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型 號
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形 態(tài)
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備 注
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被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： 、 年 月 日
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式五
抽樣取證物品處理通知書
罰抽處通字[ ]第 號
：
本機關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出（行政機關(guān)名稱）抽樣取證通知書（ 罰抽證通字[ ]第 號），對 等物品進行了抽樣取證。現(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗、檢測、鑒定）結(jié)果，依照 《××法》第×條第×款第×項
的規(guī)定，對被抽樣取證的物品作出以下處理：
附：抽樣取證物品處理清單
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名 稱
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數(shù) 量
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品 級
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規(guī) 格
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型 號
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形 態(tài)
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處理意見
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被抽樣取證人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： 、 年 月 日
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式六
先行登記保存證據(jù)通知書
罰登存通字[ ]第 號
：
因你（單位） （案由）
的行為，涉嫌違反了 《××法》第××條、第×款 的規(guī)定，（為防止證據(jù)滅失或以后難以取得），依照《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條第二款的規(guī)定，本機關(guān)決定對下列物品予以先行登記保存證據(jù)。先行登記保存證據(jù)物品自 年 月 日至 年 月 日，以 方式，存放于 。在此期間，當事人或者有關(guān)人員不得銷毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。
附：先行登記保存證據(jù)物品清單
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名 稱
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數(shù) 量
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品 級
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規(guī) 格
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型 號
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形 態(tài)
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備 注
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被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： 、 年 月 日
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式七
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
罰登處通字[ ]第 號
：
本機關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出了《（行政機關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（ 罰登存通字[ ]第 號），對 等物品先行登記保存證據(jù)。保存期限為 年 月 日至 年 月 日。現(xiàn)根據(jù) 《××法》第×條第×款第×項 的規(guī)定，對被先行登記保存證據(jù)的物品作出
如下處理：
附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單
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名 稱
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數(shù) 量
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品 級
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規(guī) 格
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型 號
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形 態(tài)
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處理意見
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被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日
行政執(zhí)法人員及執(zhí)法證編號： 、 年 月 日
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式八
行政處罰事先告知書
罰先告字[ ]第 號
：
你單位因 ，違反了《××法》第×條、第×款、第×項 的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和《××法》第×條、第×款、第×項，本機關(guān)擬對你（單位）作出行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內(nèi)容如下：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進行陳述和申辯。請你（單位）自收到本告知書之日起 日內(nèi)向我機關(guān)提出陳訴和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
單位地址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
參考文書樣式九
陳述（申辯）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
陳述（申辯）人： 身份證號：
工作單位： 電話：
住址： 郵編：
與本案關(guān)系：
記錄人： 工作單位：
陳述（申辯）的目的：
陳述（申辯）的事實和理由：
應(yīng)由陳述、申辯人注明“陳訴申辯筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實。”
陳述（申辯）人簽字： 記錄人：
第 頁 共 頁
參考文書樣式十
行政處罰聽證告知書
罰聽告字[ ]第 號
：
你單位因 ，違反了《××法》第×條、第×款、第×項
的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和《××法》第×條、第×款、第×項，本機關(guān)擬對你（單位）作出行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內(nèi)容如下：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，對上述擬作出的行政處罰，你（單位）有要求舉行聽證的權(quán)利。如果要求舉行聽證，請在收到本告知書之日起三日內(nèi)以書面或口頭形式提出舉行聽證的要求，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。 如果不要求舉行聽證，也可以根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十二條的規(guī)定，進行陳述和申辯，請你（單位）自收到本告知書之日起 日內(nèi)向我機關(guān)提出陳訴和申辯，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
單位地址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
參考文書樣式十一
行政處罰聽證通知書
罰聽通字[ ]第 號
：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，并應(yīng)你（單位）的聽證要求，我單位決定于 年 月 日 時 分，在 ，就 一案舉行行政處罰聽證會。經(jīng)本機關(guān)負責人指定，本次聽證會由 擔任主持人， 擔任聽證員， 擔任書記員。
請你（單位）屆時憑本通知準時參加，也可委托一至二人代理，并明確代理權(quán)限。
在參加聽證前，請你（單位）做好以下準備：
１．攜帶身份證明和有關(guān)證據(jù)材料；
2．委托代理人須持委托書前來；
3.通知有關(guān)證人作證，并事先告知本機關(guān)聯(lián)系人；
4.如申請主持人回避，須及時告知本行政機關(guān)并說明理由。
屆時若無故缺席，視為放棄聽證。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式十二
聽 證 筆 錄
案由：
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點： 聽證方式：
聽證申請人： 法定代表人（負責人）： 性別：
工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 身份證號：
住址（住所）： 郵編： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
委托代理人： 性別： 身份證號：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
其他參加人：
案件調(diào)查人： 工作單位及職務(wù)：
案件調(diào)查人： 工作單位及職務(wù)：
聽證主持人： 聽證員： 記錄人：
工作單位：
聽證筆錄（正文）：
尾頁：在有關(guān)參加人對聽證筆錄審閱后，應(yīng)注明“上述聽證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實。”
聽證申請人（簽名或蓋章）： 年 月 日
委托代理人（簽名或蓋章）： 、 年 月 日
其他參加人（簽名或蓋章）： 年 月 日
案件調(diào)查人（簽名或蓋章）： 、 年 月 日
聽證主持人（簽名或蓋章）： 年 月 日
聽證員（簽名或蓋章）： 年 月 日
記錄人（簽名或蓋章）： 年 月 日
參考文書樣式十三
聽 證 報 告
案由：
聽證時間： 年 月 日 時 分至 時 分
聽證地點：
聽證主持人： 記錄人：
聽證申請人： 法定代表人（負責人）：
委托代理人： 、
案件調(diào)查人： 、 工作單位：
當事人申辯質(zhì)證的主要內(nèi)容：
爭論焦點問題：
主持人意見和建議：
聽證主持人簽名：
聽 證 員：
年 月 日
參考文書樣式十四
調(diào)查終結(jié)報告
案件調(diào)查的來源、調(diào)查經(jīng)過（概括交代案件由來，包括案件來源、登記時間、立案時間和批準立案的機關(guān)等；調(diào)查經(jīng)過，包括辦案人員的組成、調(diào)查方式、調(diào)查時間等）。
當事人的基本情況。
當事人違法事實和相關(guān)證據(jù)記錄（當事人實施違法行為的具體事實包括其從事違法行為的時間、地點、目的、手段、情節(jié)、違法所得、危害后果等，要客觀真實，所描述的事實必須得到相關(guān)證據(jù)的支持）。
違反法律規(guī)定的行為和行政處罰的法律依據(jù)及行政處罰自由裁量規(guī)則依據(jù)（對當事人的違法行為進行定性，引用法律條文要具體到條、款、項、目以及結(jié)合當?shù)氐淖杂刹昧恳?guī)則進行裁量的內(nèi)容）。
案件調(diào)查機構(gòu)的處理建議（辦案機構(gòu)提出的對案件當事人的具體處罰意見，包括明確的行政處罰的種類和幅度）。
辦案人員（簽名）：
年 月 日
參考文書樣式十五
案 件 集 體 討 論 筆 錄
案件名稱： 案號：
時 間： 年 月 日 時 分至 時 分
地 點：
集體討論原因：
主持人： 職務(wù)： 記錄人： 職務(wù)：
參加人員：
列席人員：
案件承辦人匯報案件情況：
聽證主持人匯報聽證情況：
參加討論人員意見和理由：
結(jié)論性意見:
參加人員簽名：
年 月 日
參考文書樣式十六
案件處理內(nèi)部審批表（通用）
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申 請
事 項
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文書編號
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案 由
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立案日期
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當
事
人
情
況
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公民
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姓 名
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性別
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職業(yè)
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身份證號碼
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單位
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單位
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名稱
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法定代表人（負責人）姓名
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地址
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聯(lián)系方式
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簡要案情及申請理由依據(jù)和內(nèi) 容
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承辦人
意 見
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簽名或蓋章： 執(zhí)法證編號： 年 月 日
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承辦
機構(gòu)
意見
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簽名或蓋章： 年 月 日
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法制
機構(gòu)
審核
意見
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簽名或蓋章： 年 月 日
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行政機
關(guān)負責
人審批
意 見
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簽名或蓋章： 年 月 日
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參考文書樣式十七
行政處罰決定書
罰決字[ ]第 號
當事人基本情況：
根據(jù) ，本機關(guān)于 年 月 日對你（單位）
的行為予以立案調(diào)查。現(xiàn)已查明，你（單位） （陳述違法事實。載明違法行為發(fā)生的時間、地點、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）。本機關(guān)認為你（單位）的上述行為違反了《××法》第×條第×款第×項關(guān)于“…………”的規(guī)定。具體有 （列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 等證據(jù)為憑。（闡述陳述、申辯和聽證意見及采納或不采納的理由；如有從輕或減輕處罰等情形的，應(yīng)進行描述并闡述理由）現(xiàn)依據(jù)《××法》第×條第×款的規(guī)定，決定對你（單位）作出如下行政處罰：
1、x x x
2、x x x（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫）
（行政處罰履行方式和期限）如：限你（單位）自收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)，將罰款繳至××銀行××營業(yè)部（地址：××路××號），賬號×××××××××××。逾期不繳納罰款，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第一項規(guī)定每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
你（單位）如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向（同級人民政府名稱）或者（上一級行政機關(guān)名稱）申請行政復(fù)議，也可以在3個月內(nèi)（如法律有特別規(guī)定的，應(yīng)按法律規(guī)定的期限確定）直接向 （×××）人民法院起訴。
逾期不申請行政復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行行政處罰決定的，本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行（如依法律規(guī)定有自行強制執(zhí)行權(quán)的可以寫“強制執(zhí)行”）。
罰沒許可證編號：
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式十八
責令（限期）改正通知書
罰責改通字[ ]第 號
：
根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項內(nèi)容）
的有關(guān)規(guī)定，本機關(guān)于 年 月 日對你單位（你）
進行了檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下問題：
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十三條和 （相關(guān)法律依據(jù)名稱及條、款、項內(nèi)容），現(xiàn)責令你單位（你）對以上問題立即改正（在 月 日 時前限期改正）。（逾期不改正的，本機關(guān)將依據(jù)《××法》第×條第×款第×項的規(guī)定，依法給予行政處罰。）
聯(lián)系人：
電 話：
地 址：
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式十九
行政處罰文書送達回證
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送達文書名稱及文號
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受送達人名稱或姓名
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送 達 日 期
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送 達 地 點
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送 達 方 式
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收件人簽字（或蓋章）
及收件日期
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（與受送達人的關(guān)系： ）
年 月 日
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送達人（簽字）
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年 月 日
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備 注
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提示：行政處罰執(zhí)法文書的送達方式和期限參照民事訴訟法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。送達方式為直接送達的，應(yīng)由被送達人簽收，被送達人不在時可由其他有關(guān)人員代簽收，但應(yīng)注明與被送達人的關(guān)系；被送達人拒絕簽收的，行政執(zhí)法人員可作留置送達，但應(yīng)在備注欄注明情況，并邀請有關(guān)證明人簽字證明；郵寄送達的，應(yīng)用掛號信，并作登記和索要回執(zhí)；公告送達時應(yīng)登記公告時間和公告范圍、形式及載體，并將公告載體作附件存檔。
參考文書樣式二十
行政處罰案件結(jié)案報告
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案 由
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案件來源
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當事人
名稱/姓名
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法定代表人
（負責人）
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工作單位
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職務(wù)或職業(yè)
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地址或
住 址
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發(fā)案時間
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年 月 日
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發(fā)案地點
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立案時間
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年 月 日
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案件承辦人及
執(zhí)法證編號
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行政處罰
決定書文號
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簡要案情及查處經(jīng)過
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行 政 處
罰 內(nèi) 容
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處罰執(zhí)行方式及罰沒財物的處置
情 況
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承 辦 人
意 見
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承 辦 機
構(gòu) 意 見
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行政機關(guān)負責人審批
意 見
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填表人： 年 月 日
參考文書樣式二十一
當場行政處罰決定書（存根聯(lián)）
統(tǒng)一編號： 當罰字[ ]第 號
（當事人名稱或姓名） 于 年 月 日 時，在 （違法地點） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱條款） 的規(guī)定。執(zhí)法人員當場告知其違法事實、依據(jù)和權(quán)利， （聽取當事人陳述申辯的情況） 。現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)名稱條款） ，本機關(guān)當場決定對其處以警告和罰款 千 百 拾 元的處罰。繳款方式：（1）當場收繳。（2）要求其在本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （銀行名稱、賬號、賬戶） 。
當事人簽名： 身份證或其他有效證件名稱、證號：
聯(lián)系地址： 郵編： 電話：
執(zhí)法人員簽名： 年 月 日
………………………………（加蓋行政執(zhí)法主體騎縫章）……………………………………
當場行政處罰決定書
統(tǒng)一編號： 當罰字[ ]第 號
當事人名稱或姓名： 性別： 身份證號：
法定代表人或負責人姓名： 職務(wù)： 地址：
你（單位）于 年 月 日 時，在 （違法地點） 因 （行為方式） 的行為，違反了 （法律依據(jù)名稱條款） 的規(guī)定，事實確鑿。本機關(guān)執(zhí)法人員當場向你（你們）告知了違法事實、依據(jù)和依法享有的權(quán)利。 并聽取了你（你們）的陳述申辯（或：對此，你（你們）未作陳述申辯） 。現(xiàn)依據(jù) （法律依據(jù)條款） ，本機關(guān)決定對你（單位）處以下行政處罰：
1.警告； 2.罰款人民幣 千 百 拾 元整（大寫）。 ￥：
繳納罰款方式：（1）當場收繳。 （2）要求你（單位）自收到本決定書之日起15日內(nèi)將罰款交至 （××路×號××××銀行） 。賬號：0000000000戶名： （×××專戶） 。逾期繳納罰款的，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條第（一）項的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。
如你（單位）不服本行政處罰決定，可以自收到本決定書之日起60日內(nèi)向 （同級人民政府名稱）或（上一級行政機關(guān)名稱） 申請行政復(fù)議；也可以自收到本決定書之日起3個月內(nèi)直接向 （×××人民法院） 起訴。
執(zhí)法人員簽名及執(zhí)法證號：
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式二十二
行政違法案件移送函
罰移送字[ ]第 號
：
本機關(guān)于 年 月 日對
一案立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)， （應(yīng)當移送的理由）
，此案超出本機關(guān)管轄范圍。
依照 規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位處理。
附：
1.案件有關(guān)材料 件：
（1）……
（2）……
2.移送案件涉案物品清單
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
聯(lián)系人：
電 話：
參考文書樣式二十三
行政處罰強制執(zhí)行申請書
罰強執(zhí)申字[ ]第 號
×× 人民法院：
申請人：
地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話：
被申請人：
住址：
法定代表人：
案由：
鑒于被申請人在法定期間內(nèi)既未申請行政復(fù)議，也未向人民法院起訴，又不履行處罰決定，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十一條規(guī)定，特申請你院強制執(zhí)行
的行政處罰。
行政機關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式二十四
參考文書樣式二十四
案 卷 封 面
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全宗名稱
行政處罰案件案卷
案件名稱：
行政處罰決定書文號：
辦案單位：
立卷人： 歸檔時間：
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自 年 月至 年 月
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保管期限
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本卷共 件 頁
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歸檔號
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全宗號
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目錄號
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案卷號
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參考文書樣式二十五
卷 內(nèi) 文 件 目 錄
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順序 號
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文 號
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責任者
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題 名
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日期
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頁
號
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備注
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